Psykologin kirjaamisen yleisperiaatteet

Suomessa on käytössä useita potilastietojärjestelmiä. Niissä kaikissa ei vielä ole täysin huomioitu erityistyöntekijöiden yhteisiä tai psykologityön palvelutoimintojen luokitusoppaan mukaisia otsikoita. Näiden otsikoiden päivitystyö on käynnissä. Niiden puuttuessa on syytä käyttää potilastietojärjestelmistä löytyviä niitä mahdollisimman lähellä olevia rakenteisia otsikoita. Jokaisen psykologin on kuitenkin syytä tutustua näihin ohjeisiin ja pyrkiä kirjaamaan mahdollisimman yhdenmukaisesti ohjeissa olevien linjausten mukaan niillä kirjaamisvälineillä (rakenteisilla otsikoilla), jotka ovat käytettävissä.

Psykologin kirjaamisen yleisperiaatteet ovat seuraavat:

  • Potilaskertomukseen kirjataan kaikki sairauksien ennaltaehkäisyn, terveyden seurannan, hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin kannalta tarpeellinen potilaan tieto (katso tarkemmat ohjeet Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Osa I, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

  • Kirjaamisen tulee noudattaa lakeja sekä valtakunnallisia ohjeita ja rakenteita.

  • Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin liittyvät tiedot sen mukaan, mitä laissa potilaan asemasta ja oikeuksista säädetään (785/1992).

  • Sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009) on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä.

  • Potilasasiakirjoihin on terveydenhuollon ammattihenkilön tai hänen ohjeistuksensa mukaisesti muun hoitoon osallistuvan henkilön merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot.

  • Kaikista psykologin ja potilaan tapaamisista tulee siis tehdä merkintä. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut potilasasiakirja-asetukseen perustuvan oppaan (STM 2012). Siinä kuvataan tarkemmin potilasasiakirjojen laatimista ja muuta potilastietojen käsittelyä.

Laadukas kirjaaminen

Potilaat hallinnoivat entistä enemmän omia tietojaan. Laadukkaassa kirjaamisessa käytetään
  • potilasta kunnioittavaa kirjaamistyyliä
  • ymmärrettävää ilmaisua sekä potilaan että ammattihenkilön näkökulmasta
  • yleisesti tunnettuja käsitteitä ja lyhenteitä, joita tulee avata tarvittaessa.

Lisäksi kirjaamisen tulee sisältää tarpeelliset ja riittävät tiedot taloudellisesti ilmaistuna ja ammatillisesti pohdittuna ja sen tulee perustua asiantuntijan työotteeseen: psykologi valitsee hankalillekin asioille sopivan ilmaisutason.

Sähköisen potilaskertomuksen kirjaamisperiaatteita

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) sisältää säännökset sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn yleisistä vaatimuksista. Sen tarkoituksena on turvata näiden tietojen käytettävyys, eheys ja säilyminen sekä asiakkaan yksityisyyden suoja.

  • Psykologi voi tehdä merkintöjä 1) ammatilliseen näkymään (PSL), 2) moniammatillisen hoitokertomuksen päivittäiseen osaan ja 3) moniammatillisen hoitokertomuksen keskeisiin tietoihin. Osien nimet voivat vaihdella eri tietojärjestelmissä ja organisaatioissa.

  • Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan linjauksen mukaan psykologit kirjaavat pääasiassa kaikki merkinnät omalle ammatilliselle näkymälleen (PSL), ellei organisaatiossa ole toisin ohjeistettu esimerkiksi erityissuojattavuuden vuoksi.

  • Merkinnöissä on huomioitava, että ammatillinen näkymä on seurattavissa potilaan hoitoon osallistuville henkilöille myös oman yksikön ulkopuolelle.

  • Hoitokertomuksen päivittäiseen osaan kirjataan sellaiset tiedot, joiden halutaan olla ainoastaan oman organisaation ammattilaisten käytettävissä.

  • Hoitokertomuksen keskeisiin tietoihin kirjataan viittaukset psykologisiin tutkimuksiin ja interventioihin.

Kansallisesti sovitut otsikot

Lähtökohtana on, että käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita, joiden sisältö täsmennetään tarvittaessa ammattiryhmäkohtaisesti. Erityistyöntekijöiden osalta nämä otsikot ovat kuvattu Erityistyöntekijöiden palveluiden dokumentointi -oppaassa ja psykologityöhön soveltuvat otsikot on kuvattu taulukon ”Kansallinen otsikko” -sarakkeessa.


Otsikon sisältämää kertomustekstiä jäsennetään nimikkeistön nimikkein (=otsikon tarkennin). Nimikkeet toimivat ala- tai väliotsakkeen tapaan. Nimikkeistön nimikkeiden käyttö tekee ammattiryhmän merkinnöistä vertailukelpoisia eri työpaikkojen ja tietojärjestelmien välillä.

Psykologityön osalta käytetään Psykologityön palvelutoimintojen luokitusoppaan mukaisia otsikoita.      Nämä otsikot eivät vielä sellaisenaan ole kaikissa potilastietojärjestelmissä. Niiden puuttuessa voidaan käyttää potilastietojärjestelmistä löytyviä mahdollisimman vastaavia otsikoita.

Psykologityölle suositellut otsikot sähköisessä kirjaamisessa

Taulukossa on ensimmäinen suositus kansallisten otsikkojen käytöstä psykologityössä.

Ensimmäisessä sarakkeessa on kuvattu psykologitoiminto, joka kirjataan virallisilla kansallisilla ja psykologityön palveluluokituksen nimikkeillä. Ensimmäinen sarake on tässä siis asian hahmottamista varten. Käytännössä kirjattavat asiat ovat sarakkeissa 2 ja 3.

Toisessa sarakkeessa on psykologitoimintoa vastaava kansallinen otsikko.

Kolmannessa sarakkeessa on otsikoita tavallisimmin vastaavat psykologityön palvelutoimintojen nimikkeet. Näitä ei vielä ole yhtenäisesti sähköisissä tietojärjestelmissä, mutta niitä voidaan käyttää vapaina otsikoina kansallisten otsikoiden tarkentimina (otsikkona, joka muodostuu vapaasta tekstistä osana potilaskertomustekstiä). Näitä on tarkoitus päivittää otsikointiin sopiviksi potilastietojärjestelmien päivitysten yhteydessä.    


Psykologitoiminto, jota kirjaus koskee (tätä ei kirjata)

Kansallinen otsikkoOtsikon tarkennin / Psykologityön palveluluokituksen nimikkeistön nimikkeet (suuntaa antavat, rakenteisena toistaiseksi vain koodistopalvelimella)Tekstin jäsentäjät (valmistuvat myöhemmin)
Psykologinen anamneesiEsitiedotKaikki psykologiset tutkimus- ja interventio-otsikot

Sähköiset viestimet ja puhelinkontaktitEtäkontakti

Psykologisen tilan seuranta

Psykologisen intervention vaikutusten seuranta
NykytilaKaikki psykologiset tutkimus- ja interventio-otsikot

Psykologisen tilan seuranta

Psykologisen intervention vaikutusten seuranta
ToimintakykyKaikki psykologiset tutkimus- ja interventio-otsikot
Muu psykologinen vaikuttaminen kuin tutkimus tai interventioKonsultaatio

Psykologinen arviointi (yksilö/pari/perhe/ryhmä)
Psykologinen neuvonta
Psykologinen tutkimusselvittely
Psykologinen interventioselvittely

Moniammatillinen vaikuttaminen

Psykologisten tutkimuskäyntien ja tulosten väliraportointi ilman lausuntoaTestaus ja arviointituloksetSuppea psykologinen tutkimus

Psykologinen tutkimus
Laaja psykologinen tutkimus

Psykologinen toimenpidesuunnitelma

Psykologiset tutkimuslausunnotLausunnotSuppea psykologinen tutkimus

Psykologinen tutkimus
Laaja psykologinen tutkimus

Psykologinen toimenpidesuunnitelma

Psykologiseen tutkimukseen tai interventioon liittyvä suunnitelmaSuunnitelma/ pohdintaPsykologinen tutkimus

Psykologinen ohjaus
Psykologinen mini-interventio
Psykologinen lyhytinterventio
Keskipitkä psykologinen interventio

Pitkä psykologinen interventio

Psykologisten interventioiden päivittäismerkinnät KuntoutusPsykologinen mini-interventio/yksilö

Psykologinen lyhytinterventioKeskipitkä psykologinen interventio

Pitkä psykologinen interventio 

Psykologiseen interventioon liittyvä väliarvioVäliarvioPsykologinen ohjaus

Psykologinen mini-interventio
Psykologinen lyhytinterventio
Keskipitkä psykologinen interventio

Pitkä psykologinen interventio

Psykologiseen interventioon liittyvä loppuarvioLoppuarvioPsykologinen ohjaus

Psykologinen mini-interventio
Psykologinen lyhytinterventio
Keskipitkä psykologinen interventio

Pitkä psykologinen interventio

Psykologin preventiivinen konsultaatio, tutkimus tai interventioPreventioKaikki psykologiset tutkimus- ja interventio-otsikot
Psykologin jatkohoitoa varten esille nostama tietoJatkohoidon järjestämistä koskevat tiedotKaikki psykologiset tutkimus- ja interventio-otsikot

Lähteet

Erityistyöntekijöiden (tässä: mm. psykologit) osalta rakenteisen kirjaamisen ohjeistusta on valmistellut nimikkeistöjen ylläpitoa koordinoiva valtakunnallinen asiantuntijaryhmä, ns. NIKO-ryhmä. Ryhmässä ovat edustettuina kaikki keskeisimmät kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden ammattiryhmät sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Kuntaliitto, myös Suomen Psykologiliitolla on ryhmässä edustus. Psykologin rakenteisen kirjaamisen perusteet on löydettävissä seuraavista kolmesta ohjeistusjulkaisusta:



Sivusto on päivitetty 28.10.2017.


Jäsenalue

Jäsenalueelta löydät runsaasti tärkeää tietoa psykologien edunvalvonnasta ja ammattiasioista. Jäsenalueelle pääsevät vain liiton jäsenet.

Gå direkt till svenskspråkigt material och diskutera på svenska. Det finns också rådgivning på svenska.