Rakenteinen kirjaaminen ja Kanta – Usein kysyttyjä kysymyksiä

Kokoamme tälle sivulle usein kysyttyjä kysymyksiä Kanta-hankkeesta ja rakenteisesta kirjaamisesta. Sivu on päivitetty 28.10.2017.

Potilastiedon arkiston toimintamallit

Potilastiedon arkiston käyttöön liittyvät yleiset toimintamallit terveydenhuollon ammattihenkilöille (18.8.2016) löytyvät täältä.

Uusimmat versiot toimintamalleihin ja niitä koskeviin kysymyksiin ja vastauksiin ovat täällä:

Kysymyksiä ja vastauksia. Potilastiedon arkiston määrittelyt 2015 – (12.9.2016).

Kysymyksiä ja vastauksia. Potilastiedon arkiston toimintamallit ja käyttöönotto 


1. Keitä Kantaan ja rakenteiseen kirjaamiseen siirtyminen koskee?

  • Julkiset terveyspalvelut eli perusterveydenhuolto, sairaalat, kuntien työterveyspalvelut jne. ovat siirtyneet rakenteiseen kirjaamiseen 1.9.2014 mennessä.
  • Yksityiset terveyspalvelut, jotka käyttävät sähköisiä potilasarkistoja, siirtyvät rakenteiseen kirjaamiseen 31.12.2017 mennessä liittyessään Kantaan.
  • Jotta voi liittyä arkistoon, organisaatiolla on oltava arkistokelpoiseksi hyväksytty potilastietojärjestelmä.

2. Keitä tämä ei tässä vaiheessa koske?

  • Sosiaalipalveluita (esim. lastensuojelu, kehitysvamma-ala)
  • Sivistystoimen palveluita (esim. koulupsykologit, opintopsykologit)

  • Niitä psykologeja, jotka eivät työskentele terveydenhuollon palveluksessa eivätkä tälläkään hetkellä tee potilaskirjauksia sähköisiin tietojärjestelmiin (esim. TE-toimiston psykologit, työ- ja organisaatiopsykologit)
  • Yksityisiä ammatinharjoittajia, jotka eivät ole minkään sähköisen potilastietojärjestelmän piirissä. Ammatinharjoittajan omat Word-tiedostot eivät ole potilastietojärjestelmä.
  • Yksityinen ammatinharjoittaja, joka tekee omaa vastaanottoa ja lisäksi esimerkiksi myy tunteja työterveyspsykologina, tekee jälkimmäisestä kirjaukset sen mukaan, miten kyseinen organisaatio muutenkin toimii.
  • Haasteellisia ovat sellaiset työyksiköt, esimerkiksi osa perheneuvoloista, joissa voidaan käyttää päällekkäin sosiaalitoimen tietojärjestelmää ja esimerkiksi terveydenhuollon järjestelmä Efficaa. Kirjaukset tehdään sen mukaan, minkä organisaation alaisuuteen psykologi kuuluu. 
  • Joissakin edellä mainituissa paikoissa voidaan siirtyä rakenteiseen kirjaamiseen ilman, että tiedot siirtyvät Kanta-arkistoon. Siitä, ketkä siirtyvät rakenteiseen kirjaamiseen vaikka tiedot eivät siirry Kantaan, päätetään ja tiedotetaan paikallisesti.
  • Koulutusvastuu kirjaamiskäytännöistä on organisaatiolla. 

Huom. Kanta-hankkeen seurannaisena on tulossa Kansa-arkisto, joka on sosiaalipalveluiden osalta Kantaa vastaava hanke. Sen pilotointi alkaa vuonna 2018.

3. Mitä tämä tarkoittaa tietojen näkyvyyden kannalta asiakkaalle / muille ammattiryhmille?

  • Sellaiset potilasrekisterimerkinnät, jotka siirtyvät Kanta-arkistoon, ovat nähtävillä kirjauksessa valitun näkymän suojaustason määrittämällä tavalla. Vanhat kirjaukset eivät siirry Kantaan.
  • Muutoksia näkyvyyteen muille ammattiryhmille käynnissä oleva uudistus ei automaattisesti tuo. Psykiatriassa työskentelevien psykologien kirjaukset ovat erityissuojattuja, jos ne tehdään psykiatrian erikoisalanäkymälle, kuten myös esimerkiksi perinnöllisyyslääketieteen kirjaukset. Psykiatrian erikoisalanäkymän kirjaukset näkyvät potilaalle itselleen, ellei niiden näkymistä ole erityisellä perusteella estetty. Psykologian ammatilliselle näkymälle (PSL) tehdyt kirjaukset näkyvät kaikille. Esimerkiksi perusterveydenhuollossa psykologien kirjaukset eivät siis ole erityissuojattuja. Lukuoikeuksia voidaan viivästää tietyin periaattein.
  • Asiakas voi lukea itseensä liittyvät kirjaukset Omakanta-palvelusta esimerkiksi kotona omilla pankkitunnuksillaan lukuun ottamatta näkymiä, jotka on päätetty pitää ainoastaan ammattilaisten nähtävillä. Esimerkiksi hoitokertomus on ainakin toistaiseksi tällainen näkymä.
  • On tärkeä tarkistaa, että tekee kirjaukset oikein ja asianmukaisesti. Nyt kannattaa siis lukea läpi esimerkiksi STM:n asetus potilasasiakirjoista, jos on epävarma siitä, mitä kirjataan ja mitä ei. Tutustu myös kansallisiin ohjeisiin rakenteisesta kirjaamisesta sekä psykologien kirjaamisohjeisiin.
  • Tiedonhaun helppous tulee lisäämään asiakkaiden kiinnostusta potilasrekisteritietoja kohtaan ja tämän loogisena seurauksena myös kysymykset, korjauspyynnöt ja erilaiset selvityspyynnöt tulevat lisääntymään.

4. Kanta-järjestelmässä yleisohjeena on, että psykologit kirjaavat jatkossa PSL-lehdelle. Psykologien kirjausten sisällöt ovat myös perusterveydenhuollossa (terveyskeskus, perusterveydenhuollon mielenterveysyksiköt, neuvolapsykologit) arkaluontoisia ja rinnastuvat erityissuojattaviin erikoissairaanhoidon aikuispsykiatrian kirjauksiin. Mitä tapahtuu psykologien kirjausten näkyvyydelle?

  • THL:n vastaus: Olemme ohjeistaneet, että myös perusterveydenhuollon (mtt-yksikön) merkinnät tehdään PSY-näkymälle, eli saadaan erityissuojaus toimimaan myös siellä. Ja erityissuojauksen toteutuksen logiikkaa on jatkossa tarkoitus kehittää; näkymiin sidottu erityissuojaus ei ole oikein käytännöllinen.

5. Miten kirjaukseni siis siirtyvät Kanta-arkistoon?

  • Jotta potilastietojärjestelmä voidaan liittää Kantaan, sen täytyy käydä läpi THL:n auditointi. Tarkista, että käyttämäsi potilastietojärjestelmä on kanta-yhteensopiva.
  • Kun organisaatiosi tai sinä ammatinharjoittajana olet siirtynyt sähköiseen potilastietojärjestelmään ja liittynyt Kanta-arkistoon, teet kirjaukset järjestelmään rakenteisesti. Kirjaamisen jälkeen ohjelma kysyy, lähetetäänkö kirjaukset Kantaan, ja kuitattuasi asian ne siirtyvät sinne riippumatta siitä, mitä asiakastietojärjestelmää käytät. Niille, jotka sanelevat potilasrekisterimerkintänsä, kuittauspyyntö tulee, kun ne on

6. Mitkä ovat rakenteisen kirjaamisen ohjeet?

Tämänhetkinen ohje Kanta-kirjaamisasioissa on: Potilastietojärjestelmiä käyttävät psykologit voivat käyttää kansallisia otsikoita. Myös psykologinimikkeet ovat THL:n koodistopalvelimella ja paikallista IT-vastaavaa tulee pyytää hakemaan ne sieltä käytössä olevaan tietojärjestelmään (Effica, Pegasos tms.). Kansalliset otsikot näkyvät esimerkkinä täällä.  

7. Koskevatko kirjaamisohjeet muita kuin terveydenhuollon psykologeja?

Nykyinen kirjaamisohjeistus on kohdistettu ensisijaisesti terveydenhuoltoon ja potilaskertomukseen.

Monenlaista potilas-/asiakastietoa toki syntyy muuallakin ja eri ammattihenkilöt toimivat muissa kuin terveydenhuollon organisaatioissa. Esimerkiksi sosiaalihuollossa tai sivistystoimessa. Toistaiseksi muussa kuin terveydenhuollon organisaatiossa syntynyttä potilastietoa ei kuitenkaan välitetä Kantaan, eivätkä muut organisaatiot voi hakea sieltä potilaan tietoja.

Sosiaalihuollon osalta on asiasta laadittu tarkempi ohje:  Ohje sosiaalipalveluissa syntyvien potilastietojen käsittelystä 4.2.2014.

Tiedossamme on, että viime aikoina on syntynyt keskustelua myös esim. sivistys- tai opetustoimen psykologien merkintöjen välittämisestä Kantaan. Tästä sekä tietojen rekisterinpidosta ym. ei ole kuitenkaan vielä mitään virallista linjausta, joten mahdollinen tiedonvälitys esim. opetustoimen ja terveydenhuollon kesken jatkuu toistaiseksi nykyisin menettelytavoin.

8. Ovatko nyt käytössä olevat psykologien rakenteisen kirjaamisen ohjeet pysyviä?

  • Rakenteisessa kirjaamisessa on yhteisesti sovitut kansalliset luokitukset, joiden alle luodaan ammattiryhmien omia nimikkeistöjä. Kansallisen tason luokituksiin ei voi tehdä paikallisia muutoksia.

  • Psykologien luokituksia päivitetään parhaillaan Psykologiliiton asiantuntijoiden ja THL:n yhteistyönä. Psykologien luokitukset tulevat THL:n valtakunnalliseen koodistotietokantaan.
  • Kanta-hanke kokonaisuudessaan on kehittämishanke, joiden luonteeseen kuuluu se, että virheitä ja toimimattomuuksia korjataan pitkin matkaa.

9. Miten voin esittää kysymyksiä suoraan THL:lle?

  • Kanta.fi -sivuilta löytyy ohjeistusta myös kysymysten esittämiseen. Useita psykologienkin esittämiä kysymyksiä vastauksineen on koottu tänne.
  • Jos tästä tai muista toimintamalleja kuvaavista dokumenteista ei löydy tarvittavaa tietoa, uusia kysymyksiä voi lähettää osoitteeseen kantapalvelut@thl.fi. Kysymyksiä voi esittää myös arkiston toimintamallikoulutuksissa. Katso tarkemmat tiedot koulutuksista täältä.


Jäsenalue

Jäsenalueelta löydät runsaasti tärkeää tietoa psykologien edunvalvonnasta ja ammattiasioista. Jäsenalueelle pääsevät vain liiton jäsenet.

Gå direkt till svenskspråkigt material och diskutera på svenska. Det finns också rådgivning på svenska.