Rakenteinen kirjaaminen ja Kanta – Usein kysyttyjä kysymyksiä

Kokoamme tälle sivulle usein kysyttyjä kysymyksiä ja Psykologiliiton asiantuntijaryhmän niihin antamia vastauksia. Huom! Vastaukset ovat vuodelta 2014, joten niissä voi olla myös vanhentunutta tietoa. Uusimmat versiot toimintamalleihin ja niitä koskeviin kysymyksiin ja vastauksiin ovat täällä:

Kysymyksiä ja vastauksia. Potilastiedon arkiston määrittelyt 2015 – (12.9.2016).

Kysymyksiä ja vastauksia. Potilastiedon arkiston toimintamallit ja käyttöönotto 

Potilastiedon arkiston toimintamallit

Potilastiedon arkiston käyttöön liittyvät yleiset toimintamallit terveydenhuollon ammattihenkilöille (18.8.2016) löytyvät täältä.

Tilannepäivitys koskien Kanta- ja psykologien palveluluokitusasioita 16.5.2014

Tämänhetkinen ohje Kanta-kirjaamisasioissa on: Potilastietojärjestelmiä käyttävät psykologit voivat käyttää kansallisia otsikoita. Myös psykologinimikkeet ovat THL:n koodistopalvelimella ja paikallista ATK-vastaavaa tulee pyytää hakemaan ne sieltä käytössä olevaan tietojärjestelmään (Effica, Pegasos tms.). Kansalliset otsikot näkyvät esimerkkinä täällä.

Palveluluokitus

Psykologiliiton työryhmä on tavannut 14.5. THL:n koodistopalvelun edustajaa palveluluokitus- ja Kanta-asioissa. Psykologien palvelu(toimenpide)luokituksen päivitys on edennyt, ja se menee touko–kesäkuussa vielä erityisalatyöryhmien kommentoitavaksi. Psykologiliitto esittää THL:n koodistopalvelun johtoryhmälle voimakkaasti psykologien oman asiantuntijaryhmän perustamista THL:n organisaatioon, koska jo olemassa olevat asiantuntijaryhmät eivät sellaisenaan sovi psykologityöhön. Asiantuntijaryhmän tehtävänä on saattaa psykologien toimenpideluokitus THL:n koodistopalvelimella ajan tasalle ja huolehtia koodien siltauksesta siten, että psykologien toimenpideluokat tulevat täydellisesti kooditetuiksi ja nämä koodit haettavaksi potilastietojärjestelmiin. Aikataulu seurailee THL:n julkaisuaikataulua, ja tämä voi toteutua vuodenvaihteessa. Siihen asti toimitaan edellä mainitun Kanta-ohjeistuksen mukaisesti.

Psykologiliitto kokoaa syksyksi uuden palveluluokituksen seurantaryhmän, johon kutsutaan edustus erityisalatyöryhmistä sekä THL:sta ja Kuntaliitosta.

Kanta-sivuille on tullut runsaasti kysymyksiä, joista koostetaan vastauksia sivujen UKK-palstalle. Kiitos aktiivisuudesta!

Teemu Ollikainen, ammattiasioiden vastaava psykologi

1. Miten voin esittää kysymyksiä suoraan THL:lle?

  • Kanta.fi -sivuilta löytyy ohjeistusta myös kysymysten esittämiseen. Useita psykologienkin esittämiä kysymyksiä vastauksineen on koottu tänne.
  • Jos tästä tai muista toimintamalleja kuvaavista dokumenteista ei löydy tarvittavaa tietoa, uusia kysymyksiä voi lähettää osoitteeseen kantapalvelut@thl.fi. Kysymyksiä voi esittää myös arkiston toimintamallikoulutuksissa. Katso tarkemmat tiedot koulutuksista täältä.

2. Keitä rakenteiseen kirjaamiseen siirtyminen koskee?

  • Julkiset terveyspalvelut eli perusterveydenhuolto, sairaalat, kuntien työterveyspalvelut jne. siirtyvät rakenteiseen kirjaamiseen 1.9.2014 mennessä.

  • Yksityiset terveyspalvelut, jotka käyttävät sähköisiä potilasarkistoja, siirtyvät rakenteiseen kirjaamiseen 1.9.2015 mennessä.

  • Toistaiseksi epäselviä ovat vankilapsykologit, koulupsykologit sekä lukioiden ja toisen asteen oppilaitosten psykologit, perheneuvolapsykologit, valtion erityisammattioppilaitokset ja puolustusvoimat.

  • Erityisen mutkikkaita ovat perheneuvolat, joissa voidaan käyttää päällekkäin sosiaalitoimen tietojärjestelmää ja esimerkiksi terveys-Efficaa. Näihin pyydetään tarkennusta THL:sta.

  • Joissakin paikoissa voidaan siirtyä rakenteiseen kirjaamiseen ilman, että tiedot kuitenkaan siirtyvät Kanta-arkistoon. Siitä, ketkä siirtyvät rakenteiseen kirjaamiseen, päätetään ja tiedotetaan paikallisesti.

3. Koskeeko Kanta perheneuvola- ja koulupsykologeja?

THL:n asiantuntijan vastaus:

Lainsäädännön mukaan julkisten terveydenhuollon organisaatioiden tulee ensin liittyä Potilastiedon arkiston käyttäjiksi, ja lakisääteinen takaraja on 1.9.2014.

Jotta voi liittyä arkistoon, organisaatiolla on oltava arkistokelpoiseksi hyväksytty potilastietojärjestelmä. Jos sitä ei ole vielä toteutettu 1.9.2014, organisaation liittyminen siirtyy, kunnes on mahdollista.  Seuraaviksi arkiston käyttäjiksi on velvoitettu yksityiset terveydenhuollon organisaatiot (1.9.2015 mennessä).

Tästä syystä myös nykyinen kirjaamisohjeistus on kohdistettu ensisijaisesti terveydenhuoltoon ja potilaskertomukseen.

Monenlaista potilas-/asiakastietoa toki syntyy muuallakin ja eri ammattihenkilöt toimivat muissa kuin terveydenhuollon organisaatioissa. Esimerkiksi sos.huollossa tai sivistystoimessa. Toistaiseksi muussa kuin terveydenhuollon organisaatiossa syntynyttä potilastietoa ei kuitenkaan välitetä Kantaan, eivätkä muut organisaatiot voi hakea sieltä potilaan tietoja.

Sos.huollon osalta on asiasta laadittu tarkempi ohje:  Ohje sosiaalipalveluissa syntyvien potilastietojen käsittelystä (pdf) 4.2.2014.

Tiedossamme on, että viime aikoina on syntynyt keskustelua myös esim. sivistys- tai opetustoimen psykologien merkintöjen välittämisestä Kantaan. Tästä sekä tietojen rekisterinpidosta ym. ei ole kuitenkaan vielä mitään virallista linjausta, joten mahdollinen tiedonvälitys esim. opetustoimen ja terveydenhuollon kesken jatkuu toistaiseksi nykyisin menettelytavoin.

4. Keitä tämä ei tässä vaiheessa koske?

  • sosiaalipalveluita (lastensuojelu, kehitysvamma-ala), katso Ohje sosiaalipalveluissa syntyvien potilastietojen käsittelystä (THL)

  • yksityisiä ammatinharjoittajia, jotka eivät ole minkään sähköisen potilaskertomusjärjestelmän piirissä, opintopsykologeja

  • Niitä psykologeja, jotka eivät tälläkään hetkellä tee potilaskirjauksia sähköisiin tietojärjestelmiin, kuten te-hallinnon psykologit, työ- ja organisaatiopsykologit ym.
    a. Yksityinen ammatinharjoittaja, joka tekee omaa vastaanottoa ja lisäksi esimerkiksi myy tunteja työterveyspsykologina, tekee jälkimmäisestä kirjaukset sen mukaan, miten organisaatio muutenkin toimii. Koulutusvastuu kirjaamiskäytännöistä on organisaatiolla. 


Huom. Kanta-hankkeen seurannaisena on tulossa lähivuosina Kansa-arkisto, joka on sosiaalipalveluille vastaava hanke. Sen aikataulu on tällä hetkellä epämääräinen 2016–2018.

5. Mitä tämä tarkoittaa tietojen näkyvyyden kannalta asiakkaalle / muille ammattiryhmille?

  • Sellaiset rakenteisesti kirjatut potilasrekisterimerkinnät, jotka siirtyvät Kanta-arkistoon, asiakas voi lukea esimerkiksi kotoaan pankkitunnuksilla. Vanhat kirjaukset eivät siirry Kantaan, mutta lähtöpisteenä voi pitää julkisissa palveluissa noin vuoden 2014 alkua.

  • Nyt on ehdottoman tärkeää tarkistaa, että tekee kirjaukset oikein ja asianmukaisesti. Tiedonhaun helppous tulee lisäämään asiakkaiden kiinnostusta potilasrekisteritietoja kohtaan ja tämän loogisena seurauksena myös kysymykset, korjauspyynnöt ja erilaiset selvityspyynnöt tulevat lisääntymään. Nyt kannattaa siis lukea läpi esimerkiksi STM:n asetus potilasasiakirjoista, jos on epävarma siitä, mitä kirjataan ja mitä ei.

  • Muutoksia näkyvyyteen muille ammattiryhmille nyt käynnissä oleva uudistus ei automaattisesti tuo. Psykiatriassa työskentelevien psykologien kirjaukset ovat erityissuojattuja, jos ne tehdään psykiatrian erikoisalanäkymälle, kuten myös esimerkiksi perinnöllisyyslääketieteen kirjaukset. Psykiatrian erikoisalanäkymän kirjaukset näkyvät potilaalle itselleen, ellei niiden näkymistä ole erityisellä perusteella estetty. Psykologian ammatilliselle näkymälle (PSL) tehdyt kirjaukset näkyvät kaikille. Esimerkiksi perusterveydenhuollossa psykologien kirjaukset eivät siis ole erityissuojattuja. Lukuoikeuksia voidaan viivästää tietyin periaattein.

6. Ovatko nyt tehtävät muutokset psykologien luokituksiin ym. peruuttamattomia?

  • Rakenteisessa kirjaamisessa on yhteisesti sovitut kansalliset luokitukset, joiden alle luodaan ammattiryhmien omia nimikkeistöjä. Kansallisen tason luokituksiin ei voi tehdä paikallisia muutoksia.

  • Psykologien luokituksia valmistelevat ja muokkaavat Psykologiliiton asiantuntijat yhdessä THL:n kanssa. Psykologien luokitukset tulevat THL:n koodistotietokantaan.

  • Psykologityön luokitukset tullaan kierrättämään liiton ammatillisten työryhmien kautta ja tarkistamaan, että luokitukset ovat sellaisia, joilla psykologit voivat kirjata työnsä täsmällisesti.

  • Kanta-hanke kokonaisuudessaan ei kuitenkaan ole mitään kiveen hakattua, vaan se on kehittämishanke. Niiden luonteeseen kuuluu se, että virheitä ja toimimattomuuksia korjataan pitkin matkaa.

7. Miten kirjaukseni siis siirtyvät Kanta-arkistoon?

  • Kun organisaatiosi on liittynyt Kanta-arkistoon, teet kirjaukset rakenteisesti (ohjeistusta tulee työpaikaltasi ja on luettavissa mm. näiltä sivuilta). Kirjaamisen jälkeen ohjelma kysyy, lähetetäänkö kirjaukset Kantaan, ja kuitattuasi asian ne siirtyvät sinne riippumatta siitä, mitä asiakastietojärjestelmää käytät. Niille, jotka sanelevat potilasrekisterimerkintänsä, kuittauspyyntö tulee, kun ne on kirjattu.

8. Kanta-järjestelmässä yleisohjeena on, että psykologit kirjaavat jatkossa PSL-lehdelle. Psykologien kirjausten sisällöt ovat myös perusterveydenhuollossa (terveyskeskus, perusterveydenhuollon mielenterveysyksiköt, neuvolapsykologit) arkaluontoisia ja rinnastuvat erityissuojattaviin erikoissairaanhoidon aikuispsykiatrian kirjauksiin. Mitä tapahtuu psykologien kirjausten näkyvyydelle?

  • THL:n vastaus: Olemme ohjeistaneet, että myös perusterveydenhuollon (mtt-yksikön) merkinnät tehdään PSY-näkymälle, eli saadaan erityissuojaus toimimaan myös siellä. Ja erityissuojauksen toteutuksen logiikkaa on jatkossa tarkoitus kehittää; näkymiin sidottu erityissuojaus ei ole oikein käytännöllinen.


9. Koskeeko Kantaan siirtyminen yksityisiä ammatinharjoittajia ja yrittäjiä?

  • Toistaiseksi ei. Ammatinharjoittajan omat Word-tiedostot eivät ole potilastietojärjestelmä. Jotta potilastietojärjestelmä voidaan liittää Kantaan, sen täytyy käydä läpi THL:n auditointi. 2015–2016 aikana sähköistä reseptiä aletaan laajentaa yksityisille ammatinharjoittajille. Sitä seuraavassa vaiheessa on suunniteltu selainpohjaista katseluoikeutta yksityisille ammatinharjoittajille. Lisäksi THL ja Kela ovat suunnitelleet mahdollista selainpohjaista kirjaamisliittymää yksityisille ammatinharjoittajille. Sen aikataulu on avoin, todennäköisesti sen toteutus alkaa aikaisintaan 2017.

    Eli ohjeistus ammatinharjoittajille, yrittäjille ja pienissä yksityisissä yrityksissä työskenteleville psykologeille on seuraava: Kirjatkaa kuten tähänkin asti, noudattaen STM:n potilasasiakirja-asetusta. Kantaan liittyminen ei ole ajankohtaista, ennen kuin tekninen valmius liittymiselle on saatavilla. Suuremmissa lääkäritaloissa ym. työskentelevien psykologien ja psykologi-ammatinharjoittajien osalta noudatetaan kyseisen organisaation linjaa ja ohjeistusta.