Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen avoterapiapalvelujen hankinta: neuropsykologinen kuntoutus sekä yksilöpsykoterapia ja perheterapia

Suomen Psykologiliitto ry:n jäsenistö on antanut laajasti palautetta Kelan 1.2.2022 avaamaan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen avoterapiapalveluiden hankintaa koskevaan kriteeristöön sekä Kelan 4.3.2022 Hanki-palvelussa palveluntarjoajille antamaan tarjouspyyntöä täsmentävään tiedotteeseen lisä- ja täydennyskoulutusten ilmoittamisesta. Psykologiliitto katsoo, että tarjouspyynnön seuraavat kohdat vaativat korjausta tai täsmennystä hankittavien palveluiden laadun ja riittävyyden sekä palveluntarjoajien tasa-arvoisen kohtelun varmistamiseksi.

Yleisiä huomioita tarjouspyyntöön liittyen

Tarjouspyynnön valmistelussa erityisesti kuntoutusalakohtaisten laatukriteerien määrittelyssä olisi ollut tarpeen tehdä laajempaa yhteistyötä alan ammattilaisten sekä heitä edustavien ammattiliittojen ja yhdistysten kanssa, jotta määritetyt kriteerit vastaisivat kyseisen ammattialan mukaisia standardeja ja koulutussisältöjä.

Tarjouspyynnössä huomio kiinnittyy myös siihen, että palveluntarjoajan tulee saman vakuutuspiirin sisälläkin tarjota paikkoja kuntaryhmittäin, vaikka kuntoutusta voi tarjota myös etäkuntoutuksena. Esimerkiksi Helsinki, Espoo ja Vantaa ovat Eteläisen vakuutuspiirin alueella eri kuntaryhmissä, vaikka todennäköisesti etäisyys vastaanotolle esimerkiksi Helsingin keskustan tuntumassa on aivan sama näiden kuntien alueilta, eikä palveluntuottajan näkökulmasta ole merkitystä minkä kunnan alueelta asiakas vapautuvaan paikkaan tulee. Yhtä kuntoutuspaikkaa ei siis ole mahdollista tarjota esimerkiksi kahden kuntaryhmän alueelle ilman, että tarjouksessa sitoutuu sanktioiden uhalla tuottamaan kuntoutusta kaksinkertaisen määrän.

Lisäksi vakuutuspiirien eri kuntaryhmien alueella suunnitellun hankinnan määrä on ainakin neuropsykologisen kuntoutuksen osalta paikoin ilmoitettu kovin alhaiseksi väestöpohjaan nähden (esimerkiksi Keskinen vakuutuspiiri, alue 1: väestöpohja 200 000, hankitaan yhteensä 46 kuntoutuspaikkaa). Huomioitava on, että neuropsykologisen kuntoutuksen tarve alueilla on usein selvästikin edellisvuosien toteumaa suurempi, koska kaikille tarvitsijoille ei ole löytynyt kuntouttajaa, ja vain sellaisia kuntoutushakemuksia vastaanotetaan Kelaan, joissa terapeutti on löytynyt. Suuri määrä kuntoutusta tarvitsevista asiakkaista jää näkymättömäksi, koska hakemusta ei ole voitu tehdä palveluntuottajan puuttuessa. Kelan arvioima hankinnan määrä ei saa rajoittaa kuntoutusten toteutusta, mikäli palveluntuottajien saatavuus sopimuskauden aikana paranee aiempaa suurempien koulutuksista valmistuvien lukumäärän myötä, kun esimerkiksi neuropsykologian erikoispsykologikoulutusten ja psykoterapeuttikoulutusten sisäänottoja on kasvatettu.

Palvelukuvauksen mukaan terapiapalveluita on mahdollista tuottaa myös alihankintana, jolloin tarjouspyynnön jättänyt palveluntuottaja vastaa Kelalle alihankkijan toteuttamasta terapiapalvelusta, vastuista ja velvoitteista kuten omistaan. Alihankkijana toimivaa palveluntuottajaa ei siis Kelan toimesta erikseen arvioida, mikä voi johtaa siihen, että tarjouksen jättänyt palveluntuottaja voi ostaa palvelua minimikriteerit täyttävältä kuntouttajalta, joka esimerkiksi on jäänyt kilpailutuksessa hyväksymättä palveluntuottajaksi alhaisen pistemäärän vuoksi, ja kuitenkin veloittaa Kelalta palvelusta oman hyväksytyn tarjouksensa mukaisen hinnan. Tämä saattaa johtaa siihen, että talousvaikutusten optimoimiseksi palveluntuottajan, joka ei tarjouspyynnössä asetettujen hinta-laatu-pisteiden laskennan myötä olisi saamassa korkeita pisteitä tai tulisi hyväksytyksi ilman että tarjoaa matalaa hintaa alhaisten laatupisteiden kompensoimiseksi, ei kannata jättää omaa tarjoustaan, vaan sopia alihankinnasta korkeat pisteet saavan palveluntarjoajan kanssa, mikä ei liene tarkoituksenmukaista.

Ammattitaidon vahvistamiseen ja syventämiseen liittyvien pitkien lisä- ja täydennyskoulutusten ajallinen huomioiminen

Tarjouspyynnön mukaisessa laadun arvioinnissa ovat saaneet varsin merkittävän painoarvon pitkät menetelmäkoulutukset (yli 1.5 op; maksimi 25 pistettä). Lisäpisteisiin oikeuttavat lisä- ja täydennyskoulutukset on kuitenkin määritelty laskettavan ainoastaan tarjouksen kohteena olevan kuntoutusmuodon edellyttämän tutkinnon valmistumisen jälkeiseltä ajalta.

Kelan täsmennyksessä todetaan että ”Terapeutin ammattitaidon vahvistamiseen ja syventämiseen liittyvä pitkä koulutus antaa teoreettista ja laaja-alaista syventävää tietoa kuntoutukseen. Tällaisia koulutuksia ovat esimerkiksi kuntoutustieteen perusopinnot, liikuntalääketieteen perusopinnot, psykologian perusopinnot, työfysioterapeutin erikoistumisopinnot, viittomakielen perusopinnot, kivun psykologian asiantuntijakoulutus, YAMK-tutkinto, tohtori- ja lisensiaattikoulutus.”

Psykologiliitto huomauttaa, että pisteiden rajaaminen pelkästään tutkinnon suorittamisen jälkeisten koulutusten huomioimiseen on perusteetonta ja epätasa-arvoista palveluntuottajia kohtaan.

Esimerkiksi psykoterapeutit saavat psykologian perusopintojen suorittamisesta 20/25 lisäpistettä, mutta psykologit saavat omien psykologian perusopintojensa suorittamisesta

0 lisäpistettä, sillä ne sisältyvät psykologian maisteritutkintoon, joka on suoritettu ennen psykoterapeutiksi valmistumista, mikä asettaa psykologit eriarvoiseen asemaan muiden palveluntarjoajien kanssa. Lisäksi esimerkiksi lisensiaatin- ja tohtorintutkinnot, erikoispsykologikoulutukset tai psykoterapeuttiset menetelmäkoulutukset antavat saman syventävän tiedon riippumatta siitä, milloin ne on suoritettu suhteessa kyseessä olevan tutkinnon valmistumiseen.

Monet psykologit ovat suorittaneet psykologian lisensiaatti- tai tohtoritutkinnon tai erikoispsykologikoulutuksen jo ennen psykoterapeutiksi valmistumistaan. Neuropsykologit taas ovat aiemmin valmistuneet lisensiaateiksi osana samaa opintokokonaisuutta, josta neuropsykologian erikoispsykologipätevyys on myönnetty, ja myös heillä on tavanomaista suorittaa esimerkiksi pitkiä psykoterapeuttikoulutuksia tai tohtorintutkinto jo ennen erikoispsykologikoulutusta, joten nämä koulutukset tulisi yhtäläisesti huomioida hakijan lisä- ja täydennyskoulutuksia arvioitaessa.

Edellä mainittujen seikkojen nojalla Psykologiliitto edellyttää, että kaikki hakijan perustutkinnon suorittamisen jälkeiset lisäkoulutukset tulee tarjouskilpailussa huomioida riippumatta siitä, onko ne suoritettu ennen vai jälkeen neuropsykologian erikoispsykologi- tai psykoterapeuttikoulutuksen.

On myös syytä huomioida, että psykoterapeuttikoulutuksen taustalla olevat pohjakoulutukset ovat lähtökohtaisesti eri laajuisia ja sisältöisiä, joten voisi myös olla perusteltua, että laatupisteissä huomioitaisiin pohjakoulutuksen laajuus ja sisältö samaan tapaan kuin nykyisissä psykoterapeuttikoulutuksen hakukriteereissä.

Ammattitaidon vahvistamiseen ja syventämiseen liittyvien pitkien lisä- ja täydennyskoulutusten sisällöllinen huomioiminen

Kelan antamassa täsmennyksessä kohdassa ”Koulutukset, joita ei ilmoiteta” todetaan ”koulutukset, jotka eivät liity terapian toteuttamiseen tai kuntoutukseen … esimerkkinä työnohjauskoulutus”

Suomen neuropsykologisen yhdistyksen alla toimiva kliinisen neuropsykologian erikoistumislautakunta myöntää kliinisen neuropsykologian kouluttaja-/ työnohjaajapätevyyksiä neuropsykologian erikoispsykologeille. Pätevyyteen vaaditaan 30 tuntia yksilöllistä neuropsykologian alan työnohjausta neuropsykologiksi valmistumisen jälkeen, sekä 8 vuotta kliinisen neuropsykologian alan työkokemusta. Neuropsykologian alan työnohjaus voidaan katsoa vahvasti koulutuksellisena, koska se keskittyy suoraan asiakastyöhön, ja vahvistaa kuntouttajan menetelmällistä osaamista. Psykologiliitto ja Suomen neuropsykologinen yhdistys esittävät, että kliinisen neuropsykologian koulutus-/ työnohjaajapätevyydestä hyväksytään koulutukseksi 30 tuntia, eli 2.5 op.

Monet neuropsykologit ovat lisäksi suorittaneet neuropsykologian työnohjaajakoulutuksen, joka on erityisesti suunniteltu kliinisen neuropsykologisen potilastyön sisällön ja prosessin syvälliseen tuntemukseen, ja palvelee siten varsin läheisesti kuntoutusosaamista. Tämä koulutus sisältää myös menetelmällistä osaamista sekä yksilö- että ryhmätilanteiden ohjaamiseen. Työnohjaukselliset taidot ovat lisäksi usein hyödyllistä myös muiden kuntoutusasiakkaan viiteryhmien, esimerkiksi neuropsykiatristen valmentajien ohjaamisessa. Tämä lisäkoulutus antaa teoreettista ja laaja-alaista syventävää tietoa kuntoutukseen paljon läheisemmin kuin yllä olevassa hyväksyttyjen koulutusten listassa luetellut eri alojen perusopinnot tai esimerkiksi viittomakielen tai kuntoutustieteen yleiset opinnot. Tämän vuoksi Psykologiliitto ja Suomen neuropsykologinen yhdistys esittävät, neuropsykologian työnohjaajakoulutuksen hyväksymistä koulutuksen laajuuden mukaisesti (4 op).

Myös psykoterapeuttien on mahdollista suorittaa erityisesti psykoterapeuteille ja psykoterapiatyön työnohjaukseen kohdennettuja työnohjaajakoulutuksia, jotka voivat olla laajuudeltaan jopa 65 op (esimerkiksi mentalisaatioon perustuva ja ryhmädynaaminen viitekehys).

Psykologiliitto suosittaa vahvasti, että lisäkoulutukseksi neuropsykologeille hyväksiluetaan Kliinisen neuropsykologian työnohjaajapätevyys ja työnohjaajakoulutus, ja myös psykoterapeuteille hyväksiluetaan Suomen työnohjaajat ry:n suositusten mukaiset työnohjaajakoulutukset.

Pitkät menetelmäkoulutukset: neuropsykologinen kuntoutus

Täsmennyksessä koskien pitkiä menetelmäkoulutuksia todetaan: ”Kela täsmentää, että pitkällä menetelmäkoulutuksella tarkoitetaan (…) käytännön läheistä koulutuskokonaisuutta, jota terapeutti pystyy hyödyntämään vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaan terapiassa.” Esimerkkejä menetelmäkoulutuksista –kohdassa neuropsykologisen kuntoutuksen kohdalla on mainittu neuropsykiatrisen valmentajan koulutus.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutusta tarjoavien kuntouttajien lisä-, täydennys- ja menetelmäkoulutusta arvioitaessa on syytä huomioida kuntouttajien erilaiset koulutustaustat. Neuropsykologit ovat suorittaneet ensin ylemmän korkeakoulututkinnon, noin 5.5-vuotisen (330 op) maisterin tutkinnon, ja saaneet sen jälkeen oikeuden toimia laillistettuna psykologina. Jo psykologian maisterin yliopistotutkinto sisältää laajasti opintoja esimerkiksi psyykkisestä kehityksestä, kognitiivisista prosesseista ja neuropsykiatrisista häiriöistä, kuin myös terapia- ja kuntoutusmenetelmistä. Tämän jälkeen suoritettu neuropsykologian erikoispsykologikoulutus (70 op) sisältää edelleen kursseja neuropsykologian, muiden neurotieteiden sekä psykiatrian ja kuntoutuksen alueelta. Tämä koulutus antaa yliopistolain (558/2009) 7 c §:n ja yliopistolain muuttamisesta annetun lain (1172/2014) 7 a §:n sekä erikoistumiskoulutusta koskevan asetuksen (1439/2014) mukaisen pätevyyden toimia vaativissa asiantuntijatehtävissä neuropsykologian erikoisalalla, ja koulutuksen jälkeen on mahdollista hakea Kelan palveluntuottajaksi.

Psykologian maisterin tutkinto sekä neuropsykologian erikoispsykologin tutkinto sisältävät yhdessä laajemmin tietoa neuropsykiatriasta ja neuropsykiatristen häiriöiden kuntoutuksesta, kuin neuropsykiatrisen valmentajan koulutus. Neuropsykiatrisen valmentajan koulutus on suunnattu ensisijaisesti sellaisille neuropsykiatristen asiakkaiden kanssa työskenteleville ammattiryhmille, esimerkiksi sairaanhoitajille tai kuntoutusohjaajille, joilla peruskoulutukseen ei sisälly neuropsykiatrian perusteita. Kyseinen koulutus ei siis tuo lisäarvoa erikoistuneille neuropsykologeille, vaan olisi pikemminkin perustason opintojen suorittamista uudelleen kyseiseen kuntoutusmuotoon jo erikoistuneelle ammattilaiselle.

Edellä mainittujen perusteiden nojalla Psykologiliitto ja Suomen neuropsykologinen yhdistys vaativat laatupisteiden korjaamista siten, ettei neuropsykiatrisen valmentajan opinnoista anneta kyseisen esimerkin mukaisesti lisäpisteitä kilpailutuksessa. Koulutus ei tuo neuropsykologian erikoispsykologille lisäosaamista tai -menetelmiä, ja sen esittäminen tässä yhteydessä on virheellistä. Neuropsykologisen kuntoutuksen menetelmiä laajentavista menetelmäopinnoista parempia esimerkkejä olisivat esimerkiksi eri psykoterapiakoulutukset tai neuropsykologian työnohjaajakoulutus.

Vera Gergov
Ammattiasioista vastaava psykologi
Suomen Psykologiliitto ry
vera.gergov@psyli.fi

Sari-Anne Levänen
Puheenjohtaja
Suomen neuropsykologinen yhdistys ry

Matti Vanhanen
Neuropsykologien ammatillisen työryhmän pj
Suomen Psykologiliitto ry

Marianne Back
Psykoterapian ammatillisen työryhmän pj
Suomen Psykologiliitto

Lausunnon laatimiseen ovat osallistuneet myös Suomen Psykologiliitto ry:n neuropsykologien ammatillisen työryhmän sekä psykoterapian ammatillisen työryhmän jäsenet sekä Suomen neuropsykologinen yhdistys ry:n johtokunnan jäsenet.