Psykologiliiton suositus: Opiskeluhuollon yksilökohtaisen psykologityön tilastollinen kirjaaminen

Opiskeluhuollon psykologit tekevät yksilökohtaisesta asiakastyöstään kirjaukset terveydenhuollon potilasrekisteriin. Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista ohjaavat useat lait ja asetukset sekä näiden soveltamisesta laaditut ohjeet ja oppaat. Valtakunnallisten sähköisten tietojärjestelmäpalvelujen (Kanta-palvelut) käyttö ja hyödyntäminen edellyttävät potilasasiakirjoihin määriteltyjen yhtenäisten tietorakenteiden käyttöä (rakenteinen kirjaaminen). Sähköisen potilaskertomuksen rakenteita, kuten näkymiä ja otsikoita sekä muita koodistoja, luokituksia ja termistöjä koskeva ohjaus löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.

Perusterveydenhuollon avohoidossa työskentelevien terveydenhuollon ammattihenkilöiden kirjaamat asiakastyön tiedot kertyvät Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämään valtakunnalliseen perusterveydenhuollon avohoidon rekisteriin (Avohilmo). Avohilmoon rekisteröidään myös opiskeluhuollon psykologien yksilökohtainen asiakastyö. Tietoja tarvitaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin toiminnan seurantaan ja palvelujen kehittämiseen. Niitä käytetään myös palvelujärjestelmän kansalliseen kehittämiseen, terveydenhuollon valvontaan ja tutkimukseen. Tiedon systemaattinen ja yhdenmukainen kirjaaminen varmistaa sen laadun. Siksi on välttämätöntä, että ammattilaisilla on yhteinen näkemys siitä, mitä tietoja kirjataan ja kuinka erilaisia käyntejä tilastoidaan.

Tämä ohjeistus on laadittu yhteistyössä Suomen Psykologiliiton ja sen Opiskeluhuollon ammatillisen työryhmän sekä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen kanssa. Sen tarkoitus on täydentää valtakunnallista ohjeistusta, ja selkiyttää sitä, millä tavoin koodeja voi hyödyntää opiskeluhuollon yksilökohtaisen psykologityön tilastollisessa kirjaamisessa, jotta se olisi valtakunnallisesti yhdenmukaista. On kuitenkin hyvä huomata, että kirjaamisen ohjeistamisessa ensisijaisia ovat THL:n sekä opiskeluhuoltopalveluiden järjestämisestä vastaavien organisaatioiden tuottamat ohjeistukset, joille tämä ohjeistus on alisteinen.

Palvelutapahtumasta kirjattavat tiedot 

Opiskeluhuollon psykologityössä on sovittu kansallisesti käytettäväksi alla kuvattuja hoitoilmoituksen (Hilmo) kirjauksen tietoja. Jokaiseen kirjattavaan tapahtumaan on tilastoitava alla kuvatut tiedot.

PALVELUMUOTO opiskeluhuollon psykologityössä on 

• T26 = Kouluterveydenhuolto perusopetuksen ja esiopetuksen asiakastyössä 
• T27 = Opiskeluterveydenhuolto toisen asteen asiakastyössä 

KÄYNNIN LUONNE asiakastapaamissa on

• TH = Terveydenhoito

YHTEYSTAPA on tavallisimmin 

• R10 = Asiakkaan käynti vastaanotolla
• R52 = Reaaliaikainen etäasiointi (esim. puhelu, chat) 
• R56 = Etäasiointi ilman reaaliaikaista kontaktia (esim. sähköinen asiointijärjestelmä)
• R60 = Ammattihenkilöiden välinen konsultaatio, ammattihenkilöiden välinen asiointi, jossa asiakkaan asian hoidosta vastuussa oleva ammattihenkilö kysyy kannanottoa toiselta ammattihenkilöltä ilman asiakkaan läsnäoloa. Tiedot kirjaa tällä yhteystavalla konsultaatiota antanut ammattihenkilö.
• R71 = Ammattihenkilöiden välinen neuvottelu, kahden tai useamman ammattihenkilön välinen asiointi, jossa ammattihenkilöt neuvottelevat keskenään asiakkaan asiassa ilman kontaktia asiakkaaseen. Esimerkiksi opiskeluhuoltopalvelujen ammattilaisten keskinäinen tapaaminen, jossa käsitellään opiskelijan asiaa. Tarvittava tieto kirjataan potilastietojärjestelmään kyseisen opiskelijan tietoihin.
• R72 = Asiakkaan asian hoito, asiakkaan asian käsittely ilman kontaktia asiakkaaseen ja ilman ammattihenkilöiden välistä neuvottelua, esim. lähetteen, lausunnon tai tutkimusyhteenvedon laatiminen.

KÄVIJÄRYHMÄ on tavallisimmin 

• 1 = Yksilökäynti, yhden identifioidun asiakkaan ja yhden ammattihenkilön välinen palvelutilanne
• 2 = Ryhmävastaanotto, käytetään yhden asiakkaan ja vähintään kahden ammattihenkilön välisestä palvelusta esimerkiksi koulupsykologin ja terveydenhoitajan yhteisestä tapaamisesta oppilaan kanssa. 
• 3 = Ryhmäkäynti, käytetään silloin, kun usealle nimetylle asiakkaalle järjestetään eri teemoihin liittyviä kohdennettuja ryhmätapaamisia, esim. stressinhallintaryhmä. 
• 5 = Perhekäynti,käytetään silloin, kun kyseessä on yhden identifioidun asiakkaan ja hänen perheensä sekä yhden tai useamman ammattihenkilön välinen palvelutilanne

Esimerkki: Osallistuttaessa yksittäisen oppilaan asian vuoksi järjestettävään moniammatilliseen kokoontumiseen, jossa myös oppilas on mukana esim. monialaisen asiantuntijaryhmän tapaamiseen, käytetään kävijäryhmää 2 = Ryhmävastaanotto ja yhteystapana R10 = Asiakkaan käynti vastaanotolla. 

Käyntisyiden kirjaaminen (ICPC2-koodit)

Käyntisyy kertoo, minkä syyn vuoksi asiakas on tullut tapaamiseen. Käyntisyy kirjataan myös kaikkiin muihin (hoito)kontakteihin kuin lähikäynteihin, kuten etävastaanottoon tai puheluun. Jokaiseen kirjaukseen kirjataan ainakin yksi käyntisyy-koodi, mutta niitä voi olla myös useampia. ICPC2-koodit ovat myös soveltuvin osin kytköksissä diagnoosikoodeihin, mutta niitä käytetään riippumatta siitä, onko asiakkaan käyntisyy diagnoosipohjainen. Myös muut ammattilaiset kuin lääkärit voivat tarpeen mukaan käyttää käyntisyynä myös ICD-10-koodia, jos lääkäri on sellaisen asettanut ja se sopii käyntisyyksi. Samassa kontaktissa voi myös käyttää sekä ICPC2-koodia että ICD-10-koodia.

ENNALTAEHKÄISEVÄ TYÖ

• A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy
  • ennaltaehkäisevä työ, normaalin kehityksen tukeminen, opiskeluun tai opiskeluryhmään liittyvät kysymykset
  • lievien pulmien (ennaltaehkäisy, normaalin kehityksen tukeminen) kyseessä ollessa käytetään riippumatta siitä, mikä on käynnin tarkempi fokus

KRIISIT

• P02 Akuutti stressireaktio

OPPIMISVAIKEUDET

• P24 Erityinen oppimishäiriö (”oppimisvaikeudet”)
  • oppimiseen liittyvät tutkimukset tai muutoin oppimisvaikeuteen liittyvä käynti

MASENNUSOIREET

• P03 Masennuksen tunne
  • käytetään masennusoireissa

AHDISTUSOIREET

• P01 Ahdistuneisuuden/hermostuneisuuden/jännittyneisyyden tunne
  • käytetään erilaisissa ahdistusoireissa (lievä jännitys kirjataan koodin A98 alle)

STRESSI/UUPUMUS

• P29 Muu psyykkinen oire/vaiva
  • käytetään esimerkiksi uupumuksen yhteydessä

UNIVAIKEUDET

• P06 Unihäiriö

KESKITTYMISVAIKEUDET

• A98 Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy
  • käytetään, jos tapaamisella mietitään esim. keskittymisen tukemisen keinoja

ADHD/ADD-SELVITYKSET

• P81 Hyperkineettinen oireyhtymä (”tarkkaavuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen haasteet”)
  • käytetään, jos käynnin syynä on ADHD-selvitys

KÄYTÖSONGELMAT

• P22 Lapsen käytösoire/-vaiva
• P23 Nuoren käytösoire/-vaiva
  • voidaan käyttää esimerkiksi keskittymisvaikeuksien yhteydessä, jos tulosyy on käyttäytymiseen liittyvä pulma ja eikä (vielä) olla tekemässä ADHD-selvitystä

AUTISMIKIRJO

• P29Muu psyykkinen oire/vaiva
  • käytetään, jos kyse on autismikirjon selvityksestä
  • jos autismikirjon henkilön käynnillä käynnin syy on joku muu, käytetään tilanteeseen sopivinta käyntisyytä

SYÖMISONGELMAT, SYÖMISHÄIRIÖT

• P11 Lapsen syömisongelmat
  • käytetään pienillä lapsilla
• P29Muu psyykkinen oire/vaiva
  • sisältää määrittämättömät syömishäiriöt ja -ongelmat
• P86 Anoreksia/bulimia
  • mikäli kyseessä on todettu syömishäiriö

SEKSUAALI- JA SUKUPUOLI-IDENTITEETTI

• P09 Huoli seksuaalisesta suuntautumisesta
  • mikäli asiaan liittyen on selkeästi huolta ja se on syy käynnille
• A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy
  • jos identiteettipohdintoihin ei liity erityistä huolta tai mielenterveysoireilua
• Jos identiteettipohdintoihin liittyy esimerkiksi ahdistusta tai masennusta, käytetään näitä oirekoodeja (P01 tai P03)

KOULUPOISSAOLOT

• Koulupoissaolojen selvittely kirjataan taustasyyn mukaan, jos se on tiedossa
• Z07 Koulutukseen liittyvät pulmat
  • mikäli koulupoissaolojen taustasyy on epämääräinen

KIUSAAMINEN/YKSINÄISYYS

• Z24 Ystäviin liittyvä ihmissuhdeongelma
  • Voidaan käyttää sekä kiusatulle että kiusaajalle tai yksinäisyyttä kokevalle

PERHETILANTESEEN LIITTYVÄ SYY

• Z20 Ihmissuhdeongelma liittyen vanhempaan/perheenjäseneen
  • Käytetään, kun kyseessä on selkeästi ulkoinen tekijä, esimerkiksi vanhemman alkoholinkäyttö

VÄKIVALTAKOKEMUKSET

• Z25 Väkivaltaan liittyvä ongelma

Toimenpidekoodien käyttö

Toimenpidekoodit yksilöivät terveydenhuollon ammattilaisten tekemät toimenpiteet eli kuvaavat palvelun sisältöä. Palvelun kannalta keskeiset toimenpiteet kirjataan, eli yksittäiseen tapahtumaan voi liittyä tarpeen mukaan useampikin toimenpide. Opiskeluhuollon psykologityössä käytetään pääosin I- ja O-alkuisia koodeja.O-koodit pitävät sisällään ennaltaehkäisevää ja terveyttä edistävää toimintaa, joihin sisältyy psykososiaalista neuvontaa ja ohjausta. I-koodit puolestaan liittyvät mielenterveys- ja päihdetyöhön.

TUTKIMUKSET JA ARVIOT

• IBZ20 Oppimistutkimus
  • psykologin kognitiivinen tutkimus
• IBZ06 Neuropsykiatriaan liittyvä tutkimus
  • ADHD-arviot/Autismikirjon seulonta
  • ei tarvitse sisältää kognitiivista tutkimusta
• IHZ02 Mielenterveysongelman tutkiminen
  • hoidon tarpeen arviointi/tunne-elämän tutkimus
  • käytetään, kun arvioidaan asiakkaan oireilua tiettyä tarkoitusta varten tai tehdään tunne-elämän tutkimus

TUKIKÄYNNIT

• OAB38 Psykososiaalinen neuvonta ja ohjaus
  • tukikäynti liittyen ennaltaehkäisyyn, Normaalin rajoissa oleva oireilu
  • esimerkiksi koulunkäyntiin/opiskeluun liittyvät keskustelut tai psykoedukaatio
  • yksittäiset ohjantakäynnit, jos ei ole selkeästi sovittu käyntijaksoa/tutkimusta
• IHZ05 Terapeuttinen keskustelu
  • tukikäynti liittyen oireiluun, esim. hoidollinen tukikäynti liittyen mielialaoireiluun
  • käytetään aina, jos on sovittu käyntijakso, joka ei ole jonkun ID-koodin mukainen (eli jos ei ole omaa strukturoidun intervention koodia)
  • ensimmäinen käyntikin voi olla terapeuttinen keskustelu, jos asia ei ensin vaadi laajempaa selvittelyä, vaan terapeuttinen tuki alkaa jo ensikäynnillä
• OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta
  • somaattisen sairauden hoidon tukeminen, esim. hoitomotivaation tukeminen
• IHZ07 kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
  • tukikäynti, jolla tarjotaan tukea oppimiseen tai opiskeluun liittyen
  • esimerkiksi oppimisstrategioiden läpikäynti, oppimisen tuki tai autismikirjon piirteisen lapsen ohjaaminen

STRUKTUROIDUT INTERVENTIOT

Alla on yleisimpien opiskeluhuollossa toteutettavien strukturoitujen interventioiden koodit. Alueilla saatetaan sopia myös muiden interventioiden ja niihin liittyvien ID-alkuisten toimenpidekoodien käytöstä.

• IDY27 Vuorovaikutusohjanta (IPC)
  • IPC-interventio
• IDY16 Kognitiivis-analyyttinen yksilöterapia (KAT)
  • Kognitiivis-analyyttinen yksilöterapia (KAT)
• IDR11 Cool Kids, ryhmähoito
• IDY19 Cool Kids, yksilöhoito
  • Cool Kids -interventio
• IDR13 FRIENDS, ryhmähoito
  • Friends-ohjelman mukainen käynti
• IDR06 Aggressionhallintaryhmä
  • Aggressionhallintaryhmä (ART)
• IDR99 Muu psykoterapeuttinen ryhmähoito
  • ryhmämuotoiset interventiot, jos ei kyseessä mikään strukturoiduista interventioista

MUUT KOODIT

• OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä ohjaus ja neuvonta
  • perheasioihin liittyvä ohjaus ja neuvonta
  • esimerkiksi psykoedukaatio
• OAB34 Vanhemman ja lapsen vuorovaikutusta tukeva ohjaus
  • esimerkiksi kasvatuskäytännöt
• OAB32 Perhetilanteeseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
  • esimerkiksi perheenjäsenen sairastumiseen tai kuolemaan, perherakenteen muutokseen tai muuhun perheeseen liittyvään tilanteeseen tai kriisiin liittyvä käynti
• IBZ99 Muu käyttäytymisen havainnointi
  • lapsen tai nuoren havainnointi esimerkiksi luokassa
• WZC00 hoidon suunnittelu tai konsultaatio
  • pedagogisten asiakirjojen moniammatillinen käsittely
• OAA46 Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen
  • monialaisen asiantuntijaryhmän neuvottelu
• IHZ98 Muu verkostokontakti
  • jos verkostopalaveri liittyy mielenterveys- tai päihdetyöhön
• WZC21 Verkostotapaaminen
  • muuhun syyhyn liittyvät verkostotapaamiset
• Konsultaatiot
  • kun opettaja/kuraattori/muu ei-terveydenhuollon taho konsultoi, eikä määritellä mitä konsultaatio koskee, käytetään aina WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio, yhteystapa R71 Ammattihenkilöiden välinen neuvottelu
  • jos kouluterveydenhoitaja/muu terveydenhuollon ammattihenkilö konsultoi mielenterveys- tai päihdeasioissa, käytetään WZC00 ja R60 Ammattihenkilöiden välinen konsultaatio