Psykologiliiton kommentit THL:n ”Toimintakyvyn rakenteisen kirjaamisen opas”

1. Lukijalle

Olisi tärkeää jo oppaan 1. luvussa perustella henkilöstölle, jonka luokitusta halutaan käyttävän, miksi ja kenen tarpeisiin rakenteinen kirjaamistapa otetaan käyttöön?

2. Toimintakyky

2.1 Toimintakyky ja sen arviointi

Lähtökohtaisesti pidämme hyvänä asiana, että toimintakyvyn arviointiin kiinnitetään huomiota, se on kehitysvammaisten henkilöiden kohdalla olennainen osa tukimuotojen suunnittelua ja diagnostiikkaa. Kehitysvammaisten kohdalla kognitiivinen taso vaikuttaa toimintakykyyn ja näitä asioita ei ole mielekästä erottaa toisistaan, joten toivoisimme ”paikan” myös kognition kuvaamiselle.

Iäkkäiden ihmisten toimintakyvyn arviointi on hyvin tärkeää arjessa selviytymisen ja tarvittavien hoito- ja tukitoimien suunnittelun kannalta.

Erityisesti psykologin tutkimuksissa arvioitava psyykkinen/psykososiaalinen toimintakyky (pitäen sisällään olennaisena osana myös kognitiivisen toimintakyvyn, kuten muistitoimistojen ja mahdollisen muistisairauden ja sen vaikutusten arvioinnin) on olennainen osa iäkkäiden toimintakykyä. Psyykkisen toimintakyvyn alenema johtaa nopeasti myös muun, kuten fyysisen toimintakyvyn, alenemaan. Sama toimii myös toiseen suuntaan eli fyysisen toimintakyvyn alenema on riski psykososiaalisen toimintakyvyn heikentymiselle.

Tiedonhankinnassa koskien ikääntyneen toimintakykyä on usein olennaista myös haastatella läheisiä, erityisesti kun epäillään mahdollista alkavaa muistisairautta vaikuttamassa iäkkään toimintakykyyn. Tämä kuuluu luotettavan tiedon keräämiseen myös psykologin arvioissa ja tutkimuksissa.

2.2 Rakenteisen kirjaamisen hyödyt toimintakykytiedon kirjaamisessa

Rakenteisen kirjaamisen ”riskit” huolettavat; pirstaloituuko kokonaiskuva liikaa, kun siirrytään näin vahvaan rakenteisuuteen? Työryhmää myös mietitytti, että jos toimintakykytietoja poimitaan otsikon perusteella, niin ovatko havainnot toimintakyvystä valideja kontekstistaan erotettuina. Toimintakyky kuitenkin voi vaihdella eri elämänvaiheissa ja ympäristöissä.

Psykologin arvioissa ja tutkimuksissa psykologi käyttää lausunnoidessaan rakenteisen kirjaamisen näkökulmasta pääasiallisesti muita rakenteisen kirjaamisen osioita psyykkisen toimintakyvyn kuvaamiseen (testaus- ja arviointitulokset, yhteenveto). Tekstissä kuvattu rakenteinen kirjaamistapa koodeineen ei korvaa psykologin kattavaa lausuntoa, eikä psykologin tutkimusmenetelmät ole pääasiassa sellaisia, joiden vastauksia voisi typistää taulukoihin tai numeerisiksi. Olisi toivottavaa, että iäkkäiden toimintakyvyn arvioissa tämä psykologin kirjaamistapa olisi muiden ammattiryhmien mahdollista huomioida, jotta psyykkinen toimintakykyisyys tulisi riittävästi huomioiduksi osana iäkkään asiakkaan toimintakykyä. Lisäksi, tavoittaako rakenteellinen kirjaamistapa aina myös riittävästi olennaista toimintakyvyn kuvaamisessa, vaikkakin se saattaa yksinkertaistaa joidenkin tietojen löytymistä?

2.3 Taustalla toimintakykytiedon tietomalli

2.4 ICF-koodien käyttö määrittämään toimintakykyhavainnon aihetta

Hyvä, että ICF:ssä huomioitu ympäristötekijät. Nämä ovat kehitysvammaisten henkilöiden kohdalla hyvin oleellisia. Toimintakyky riippuu saatavilla olevasta tuesta; tukea voi olla sopivasti, liian vähän tai liikaa -> miten arvioidaan henkilön todellinen toimintakyky?

Ikäihmisten osalta arvioituna tämä osa jäi vaikeasti ymmärrettäväksi ja vieraaksi tekstin perusteella, koodit eivät ole tuttu tapa ilmaista toimintakykyä tai sen vajeita.

2.5 ICF-luokituksen tarkenteiden käyttö ilmaisemaan toimintakykyhavainnon tasoa

Ongelmien vaikeusasteikko on ongelmallinen kehitysvammaisten kohdalla. Kun esim. erityisluokalla tai asumisyksiköissä kaikilla on vamma, läheiset ihmiset saattavat kuvata henkilön ongelman lievänä, vaikka suhteessa vammattomiin ongelmaa voi pitää vaikeana, sen vuoksihan tukikin on rakennettu. Tämä on yleinen pulma käytettäessä itsearviointilomakkeita tai haastatellessa kehitysvammaisten lähipiiriä. Toimintakykyhavainnon taso täytyisi siis ohjeissa avata tarkemmin: mikä on se perustaso, johon verrataan? Jos mitataan vain ajallista muutosta henkilön omassa toimintakyvyssä ja arvioijat pysyvät samoina, tämä ei ole ongelma. Jos tarkenteilla haetaan lisätietoa Kelan etuuksiin, ohjeiden merkitys kasvaa.

2.6 Toimintakyvyn arviointivälineet

• TOIMIA-tietokanta – suositukset ja kuvaukset arviointivälineistä

Tietokannassa on vähäisesti kehitysvammaisille henkilöille soveltuvia mittareita. Muutenkin kehitysvammaisten henkilöiden taitojen arvioinnissa joutuu yleisesti ottaen soveltamaan melko paljon, olemassa olevat menetelmät ovat usein ainakin joiltain osin epäsopivia kehitysvammaisille henkilöille.

• Koodistopalvelu – kansallisesti yhtenäiset tietorakenteet arviointivälineistä

• Toimiameta – pilottituotannossa oleva toimintakykymittarien metatietopalvelu

3. Rakenteiset toimintakykytiedot

Toimintakykymerkintään olisi hyvä olla kenttä, johon voisi kirjata toimintakykyhavainnon aiheen vapaana täydentävänä tekstinä. Tämä on tärkeää kehitysvammaisten henkilöiden kohdalla, sillä toimintakykyyn liittyviä havaintoja on tärkeää avata ja kuvata laadullisesti.

Vaikka psykologi ei perinteisesti kirjaa tutkimustuloksiaan kuvatun laiseen toimintakykymerkintä-kenttään, nähdään tärkeänä, että kirjaukset ovat ymmärrettäviä, käsitteet oikeanlaisia ja todettuun tilanteeseen sopivia ja kuvaavia. Vapaan tekstin kenttä, johon toimintakykyhavainnon aiheen voi kirjata on siis tarpeen. Erityisesti tämä tuntuu olennaiselta kuvatessa psyykkistä toimintakykyä, ja psyykkiseen vointiin liittyviä havaintoja, kuten esimerkissä. Kirjaamistavan tulisi olla riittävän joustava, jotta tietoa ei jää liiallisen rakenteisuuden takia kokonaan kirjaamatta.

3.2 Merkintä toimintakyvystä

Kirjattavina pakollisina tietoina mainitaan mm. mahdollisesti käytetty mittari tai väline ja tulos. Kehitysvammaisten kohdalla on ehkä kokeiltava monia menetelmiä, joista jokaisella saadaan pientä lisäinfoa. Usein mittaria ei voida käyttää kokonaan loppuun asti, sillä se ei sovellu tutkittavalle (esim. kommunikoinnin, motoriikan tai ohjeiden ymmärtämisen vaikeuden vuoksi). Tälle väestöryhmälle laadittuja hyviä mittareita ja testejä on erittäin vähän. Mittareiden lukuarvot eivät sinänsä kerro niin paljon kuin psykologin tai muun ammattilaisen laatima koonti laadullisista havainnoista ja useiden eri menetelmien avulla saadusta tiedosta.

4. Yleiset periaatteet

4.4 Toimintakykytiedon koostaminen tietyn ammattiryhmän näkökulmasta

Psykologin arvioissa ja tutkimuksissa psykologi käyttää lausunnoidessaan rakenteisen kirjaamisen näkökulmasta pääasiallisesti muita rakenteisen kirjaamisen osioita psyykkisen toimintakyvyn kuvaamiseen (testaus- ja arviointitulokset, yhteenveto). Tekstissä kuvattu rakenteinen kirjaamistapa koodeineen ei korvaa psykologin kattavaa lausuntoa, eikä psykologin tutkimusmenetelmät ole pääasiassa sellaisia, joiden vastauksia voisi typistää taulukoihin tai numeerisiksi.

5. Kirjaamisesimerkit

HUOM! Voit lähettää meille lisää oman alasi kirjaamisesimerkkejä osoitteeseen toimia(at)thl.fi.

6. Muut asiaan liittyvät ohjeistukset ja oppaat

Kirjaa tähän vapaasti kommentit luvusta 6. Muut asiaan liittyvät ohjeistukset ja oppaat.

7. Toimintakyvyn rakenteinen kirjaaminen lyhyesti

7.3 Olisi tärkeää tarkemmin perustella henkilöstölle, jonka luokitusta halutaan käyttävän, miksi ja kenen tarpeisiin rakenteinen kirjaamistapa otetaan käyttöön? Nämä perustelut esim. oppaan sivuilla 41-42 jäävät varsin ohuiksi.

8. Jatkokehitys

8.2 Psykologin tutkimusten raportoinnissa jo testisuojankin näkökulmasta on ongelmallista raportoida jokaisen mittarin tulokset erikseen. Lisäksi mittareiden lukuarvot eivät sinänsä kerro niin paljon kuin psykologin tai muun ammattilaisen laatima koonti laadullisista havainnoista ja useiden eri menetelmien avulla saadusta tiedosta.

Sanasto

–

Avoin kommentti oppaasta

Yleishuomioita

Sinänsä hienoa ja tärkeää, että kiinnitetään huomiota ihmisen toimintakykyyn, eikä pelkästään diagnoosiin tai oireisiin. Tämän oppaan perusteella toimintakyvyn kirjaaminen vaikuttaa hyvin työläältä, ainakin ennen kuin siitä syntyy rutiini. Psykologin arvioissa ja tutkimuksissa psykologi käyttää lausunnoidessaan rakenteisen kirjaamisen näkökulmasta pääasiallisesti muita rakenteisen kirjaamisen osioita psyykkisen toimintakyvyn kuvaamiseen (testaus- ja arviointitulokset, yhteenveto). Tekstissä kuvattu rakenteinen kirjaamistapa koodeineen ei korvaa psykologin kattavaa lausuntoa, eikä psykologin tutkimusmenetelmät ole pääasiassa sellaisia, joiden vastauksia voisi typistää taulukoihin tai numeerisiksi.

Toimintakyvyn rakenteisen kirjaamisen osalta luokituksen käytettävyyttä pitää kuitenkin pohtia siitä näkökulmasta, mitä tarkoitusta se palvelee? Millä tavoin luokituksen käyttö palvelee asiakkaan terveystiedon kirjaamista ja välittämistä sekä asiakkaalle itselleen, että terveydenhuollon ammattilaisille. Esimerkiksi psykoterapeutit kirjaavat aika-ajoin jotain potilaan toimintakyvystä, mutta selvästi suppeammin.

Kritiikki

Kirjaamisen rakenteisuuden lisääminen väistämättä lisää myös kirjaamiseen käytettävää työaikaa suoran potilastyön kustannuksella. Tällä on epäsuorasti vaikutusta myös piteneviin hoitojonoihin. Psykologin tutkimusten raportoinnissa -jo testisuojankin näkökulmasta, on ongelmallista raportoida jokaisen mittarin tulokset erikseen. Lisäksi mittareiden lukuarvot eivät sinänsä kerro niin paljon kuin psykologin tai muun ammattilaisen laatima koonti laadullisista havainnoista ja useiden eri menetelmien avulla saadusta tiedosta. Rakenteinen kirjaaminen oppaan kuvaamalla tavalla tulee olemaan kankeaa sekä aikaa vievää, eikä sen avulla tavoiteltuja päämääriä uskota saavutettavan. Voidaan todeta haittojen tulevan heti ja mahdollisten hyötyjen tulevaisuudessa – jos ollenkaan.

Esimerkiksi psykoterapiaan rakenteellinen kirjaaminen sopii huonosti ja ohjaa kirjaamaan psykoterapian kannalta epäolennaisia asioita. Oppaan esimerkeissä erilaiset luokitukset ja koodit vievät paljon enemmän tilaa kuin asiakkaan tilanteen kuvaus ja jää epäselväksi, miten paljon terveystiedon silppuaminen näin pieniin pisteytettäviin segmentteihin tosiasiallisesti palvelee asiakkaan hoidon prosessia tai sen etenemisen arviointia. Koodeihin keskittyminen ei saisi myöskään viedä huomiota aidolta kohtaamiselta ja läsnäololta asiakastilanteissa.

Johtopäätökset ja suositukset.

Eettisestäkin syystä on tärkeää arvioida luokituksen käyttöönoton kustannus-hyötysuhdetta nimenomaan asiakkaiden hoidon kannalta. Johtopäätöksenä rakenteisesta kirjaamisesta todetaan sen soveltuvan enemmän lääkärien ja somaattisen terveydenhuollon tarpeisiin kuin psykologin työhön. Olisi tärkeää tarkemmin perustella henkilöstölle, jonka luokitusta halutaan käytettävän, miksi ja kenen tarpeisiin rakenteinen kirjaamistapa otetaan käyttöön? Nämä perustelut esim. oppaan sivuilla 41-42 jäävät varsin ohuiksi. Psykologiliitto pitää oppaassa mainittua vapaata tekstiosioita kirjaamisen osana hyvänä asiana käytännön työn kannalta.

Terveydenhuollon resursseista on puutetta. Herää kysymys siitä, onko syytä käyttää arvokkaita henkilöresursseja rakenteiseen kirjaamiseen, joka ei psykologityön kannalta keskity olennaiseen. Toimintakykyhavainnon taso täytyisi siis ohjeissa avata tarkemmin: mikä on se perustaso, johon verrataan? Jos mitataan vain ajallista muutosta henkilön omassa toimintakyvyssä ja arvioijat pysyvät samoina, tämä ei ole ongelma. Jos tarkenteilla haetaan lisätietoa Kelan etuuksiin, ohjeiden merkitys kasvaa.

Toimintakykymerkintä-kenttään tulisi lisätä vapaan tekstin kenttä. Näemme tärkeänä sen, että kirjaukset ovat ymmärrettäviä, käsitteet oikeanlaisia ja todettuun tilanteeseen sopivia ja kuvaavia. Vapaan tekstin kenttä, johon toimintakykyhavainnon aiheen voi kirjata on siis tarpeen. Erityisesti tämä tuntuu olennaiselta kuvatessa psyykkistä toimintakykyä, ja psyykkiseen vointiin liittyviä havaintoja, kuten esimerkissä. Kirjaamistavan tulisi olla riittävän joustava, jotta tietoa ei jää liiallisen rakenteisuuden takia kokonaan kirjaamatta.

Rovaniemellä 30.6.2020

Psykologiliiton kommentit on jätetty THLn Webprolsurveyn kautta