Suomen Psykologiliitto ry:n lausunto: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain 2 ja 3 luvun muuttamisesta (VN/28373/2023)
Pääministeri Orpon hallituksen hallitusohjelmakirjausten mukaan hallitus pyrkii toimillaan keventämään hyvinvointialueiden taakkaa ja purkamaan perusterveydenhuollon hoitojonoja. Perusterveydenhuollon saatavuutta parannetaan kohdentamalla rahoitusta perusterveydenhuollon hoitojonojen purkuun uuden Kela-korvausmallin avulla. Hallitus on tarkentanut sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavien yksityisen hoidon ja tutkimuksen korvauksia (Kela-korvauksia) koskevia hallitusohjelman kirjauksia budjettiriihessä syyskuussa 2023. Tuolloin hallitus sopi 97,5 miljoonan euron, josta valtion rahoitusosuus on 65,3 miljoonaa euroa, rahoituksen varaamisesta nykymuotoisten Kela-korvausten korottamiseen vuonna 2024. Tätä rahoitusta sovittiin käytettävän esimerkiksi yleis- ja erikoislääkärin vastaanottojen, psykoterapian ja hammaslääkärin Kela-korvausten korvaustaksojen nostoon. Hallitus varasi budjettiriihessä kokonaisuudessaan vaalikauden ajaksi Kela-korvausten muutoksiin 500 miljoonaa euroa, josta valtion rahoitusosuus on 335 miljoonaa euroa.
Hoitojonojen purku ei hallituksen esittämän suunnitelman mukaisella tavalla kuitenkaan kohdennu juurikaan mielenterveyspotilaiden hoitoon. Esitämme, että mielenterveyspalveluiden saatavuutta parannetaan Kela-korvattavuuksien kautta kolmella keinolla:
1) muuttamalla sairausvakuutuskorvausta siten, että se kattaa myös psykologien antamat hoitokäynnit, mikä toteutuisi lisäämällä lainsäädäntöön uusi pykälä (2 c §) koskien psykologin antamaa hoitoa;
1) muuttamalla sairausvakuutuskorvausta siten, että se kattaa myös muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden kuin lääkäreiden antaman psykoterapian, mikä toteutuisi lisäämällä lainsäädäntöön lääkärin määräyksellä korvattavien hoitotoimenpiteiden joukkoon psykoterapeuttien antama hoito; sekä
2) korottamalla Kelan kuntoutuspsykoterapian korvaustasoa.
Ongelmana heikko vaikuttavuus mielenterveyspalveluiden jonoihin
Pelkästään lääkärien toteuttamana toimenpiteenä annetun psykoterapian korvaustason nostaminen ei valitettavasti lyhennä hoitojonoja tai paranna mielenterveyspalveluiden saatavuutta, sillä psykoterapia ei lähtökohtaisesti yleensä ole ensisijainen perustason mielenterveyspalvelu, tai tarpeen kaikissa mielenterveyteen liittyvissä haasteissa, vaan porrasteisessa hoitojärjestelmässä psykoterapiaa lyhyemmät tukikäynnit tai hoidolliset interventiot ovat monille asiakkaista riittäviä, kun niitä tarjotaan riittävän varhaisessa vaiheessa.
Hoitotakuulainsäädännön mukainen oikeus päästä hoitoon perusterveydenhuollossa takuuajan puitteissa koskee samalla tavoin psyykkisiä ja fyysisiä terveysongelmia. Hoitoon pääsyn sääntely koskee erityisesti hoitoon hakeutumista, eli pääsyä lääkäriin tai, jos diagnoosiin perustuvalle hoidolle ei siinä vaiheessa ole tarvetta, pääsyä hoitajan tai esimerkiksi psykologin suoravastaanotolle (STM, 2023). Hoitotakuun mukainen ensikäynti voi siis toteutua julkisessa terveydenhuollossa suoraan psykologin vastaanotolla. Tutkimusnäytön mukaan psykologien antama hoidollinen tuki on vaikuttavaa mielenterveysoireilun vähentämisessä. Vuonna 2018 julkaistun väitöstutkimuksen tulokset osoittavat, että asiakkaiden mielialaoireet vähenivät neljän hoitokerran aikana liki puoleen ja psykologinen hyvinvointi koheni (Kohtala, 2018). Myös tuoreempi suomalaistutkimus työterveyshuollon osalta osoitti, että työterveyspsykologikäynnit lähes puolittivat sairauspoissaolojen määrän. Esimerkkilaskelman mukaan, jossa sairauspäivärahan hinnaksi on arvioitu 350 € /päivä, säästöä saatiin noin 3200€ /työntekijä joutuisamman työhön paluun kautta (Lahti ym., 2021).
Mikäli tällä lainsäädäntömuutoksella halutaan purkaa perusterveydenhuollon hoitojonoja myös mielenterveysperusteista hoitoa tarvitsevien potilaiden osalta, olisi siis varsin perusteltua ulottaa sairausvakuutuslain mukainen korvaus koskemaan myös psykologien hoidollisia vastaanottokäyntejä vastaavalla tavalla kuin esityksessä nyt on esitetty fysioterapeuttien antaman hoidon suhteen.
Jos potilas tarvitsee mielenterveyden häiriöiden arvioimiseksi lääketieteellistä arviota, hänet ohjataan joko suoraan hoidon tarpeen arvioinnissa tai muun laillistetun ammattihenkilön antaman hoitokerran jälkeen hoitotakuuaikojen mukaisesti lääkärin vastaanotolle diagnostista arviota ja hoidon valintaa varten. Tarvittava hoito toteutetaan hoitosuunnitelman mukaisesti. Hoitoon pääsyn enimmäisaika ei siis koske esimerkiksi koulutetun psykoterapeutin antamia varsinaisia psykoterapioita.
Myös varsinaisen psykoterapian saatavuuden parantamisen näkökulmasta esitys jää puutteelliseksi suhteessa esitettyyn pyrkimykseen. Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisterin (28.9.2023) tietojen mukaan ainoastaan 13 % psykoterapeuteista on lääkäritaustaisia. Suurin taustakoulutusryhmä on psykologit ja toisena sairaanhoitajat. Nykyisessä korvausjärjestelmässä, johon esitysluonnoksessa ei tältä osin esitetä muutoksia, 87 % yksityisesti psykoterapiaan hakeutuvista asiakkaista jää siis sv-korvausten ulkopuolelle.
Lisäksi tätä kautta asiakkaan kustannusten pieneneminen kohdentuu vain hyvin pieneen osaan psykoterapioista, sillä psykoterapiaa toteutetaan pääosin Kelan kuntoutuspsykoterapiana tai vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena, sekä hyvinvointialueiden ostopalveluina. Korvaukset kohdentuvat sv-korvauksen kautta lähtökohtaisesti vain niille asiakkaille, joilla on mahdollisuus valtaosa saamastaan hoidosta maksaa itse. Esimerkiksi psykiatrian erikoisalalla vastaanottokäyntien keskimääräinen hinta on Kelan sairaanhoitokorvaustilastojen mukaan vuonna 2022 ollut 155,37 euroa, josta sv-korvaus on kattanut ainoastaan 14,7 %, ja asiakkaiden omalle vastuulle on jäänyt loppujen kustannusten maksaminen. Yksityissektorin psykoterapiapalveluiden keskimääräiset hinnat koko ammattikunnan tuottamat psykoterapiat huomioiden ovat huomattavasti tätä alhaisemmat. Esimerkiksi psykologitaustaisilla psykoterapeuteilla Psykologiliiton vuonna 2023 toteuttaman selvityksen mukaisesti yksilöpsykoterapiakäynnin keskihinta oli 96,10 euroa.
On myös syytä huomata, että sv-korvausta hakevat psykoterapia-asiakkaat eivät välttämättä ole ohjautuneet psykoterapiaan ulkopuolisen tahon toimesta laaditun lääketieteellisen arvion perusteella. Valtaosa psykoterapia-asiakkaista ohjautuu psykoterapiaan hoitoa toteuttavasta ammattihenkilöstä riippumattoman ammattilaisen laatiman hoidon tarpeen arvion perusteella. Tällöin heillä on käytössään myös laajempi yhteiskunnallinen tuki hoidolle. Esimerkkeinä kuntoutuspsykoterapia ja palvelusetelit, joissa omavastuuosuus on huomattavasti sv-korvattavaa hoitoa pienempi.
Esitys asettaa palveluntuottajat eriarvoiseen asemaan
Ainoastaan yhden taustakoulutuksen omaavien psykoterapeuttien antaman hoidon korvattavuus yksityisestä sairaanhoidosta on eriarvoistava samaa palvelua tuotavia muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä kohtaan. Esimerkiksi kuntoutuspsykoterapian korvauksissa tai ostopalveluna toteutettavissa psykoterapioissa korvaustaso on kaikille saman tasoisen psykoterapeuttikoulutuksen suorittaneille ammattilaisille sama. Myös sairausvakuutuksen korvattavuutta tulisi siis laajentaa koskemaan lääkärin määräyksellä kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten antamaa psykoterapiaa, jos korvaustason nosto tätä kautta halutaan aidosti ulottaa koko palveluun hakeutuvaan kohdejoukkoon, ja kohdella yksityisiä terveydenhuollon palveluntuottajia yhdenvertaisella tavalla. Lakiin tulisi sisällyttää vuonna 2015 työmarkkinajärjestöjen ja maan hallituksen eläkeuudistuksen yhteydessä sopima psykoterapian saatavuuden parantamista koskeva kohta, jonka mukaisesti myös lääkärin määräämää psykoterapiaa korvataan 15 käyntikertaa.
Korotuksen kohdistamisella kuntoutuspsykoterapiaan laajempi vaikutus
Toinen mahdollinen tapa kohdentaa Kela-korvauksia koskemaan huomattavasti laajempaa joukkoa psykoterapian saajista olisi nostaa Kelan kautta maksettavia kuntoutuspsykoterapian korvauksia. Kuntoutuspsykoterapiaa on aiemmin kritisoitu eriarvoistavaksi sen vuoksi, että siihen pääsyssä näkyy eroja esimerkiksi tulotason mukaisesti. Vaikka kuntoutuspsykoterapian korvaustasot ovat huomattavasti korkeammat kuin sv-korvauksissa, osalla potilaista ei silti ole varaa maksaa niitä, eivätkä he voi hakeutua psykoterapiaan, jota kuitenkin on lääketieteellisen arvion perusteella heille suositeltu. Kuntoutuspsykoterapian korvaustason perusteet ja enimmäismäärät vahvistetaan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksia koskevan lainsäädännön mukaisesti erillisellä Valtioneuvoston asetuksella. Kuntoutuspsykoterapiaa on vuonna 2022 saanut 62 505 potilasta, ja käyntejä on toteutettu yhteensä yli 1 790 000. Mikäli yhden kuntoutuspsykoterapiakäynnin korvausta nostettaisiin 10 eurolla (57,60 eurosta 67,60 euroon), se maksaisi vuositasolla noin 17,9 miljoonaa euroa.
Nykymuotoisten Kela-korvausten korottaminen ei vaadi lakimuutoksia, ja Kela vahvistaa korvaustaksat voimassa olevan sairausvakuutuslain sekä valtioneuvoston asetuksen mukaisesti. Uuden Kela-korvausmallin yhteydessä tulisi arvioida psykoterapian Kela-korvauksia erillisenä kokonaisuutena sekä sairausvakuutuslain että kuntoutuspsykoterapian korvaustasoa määrittävän valtioneuvoston asetuksen osalta.
Vera Gergov
Ammatti- ja yhteiskuntasuhdepäällikkö
Suomen Psykologiliitto ry
vera.gergov@psyli.fi
Lähteet:
Kohtala, A. (2018). ACTing for depressive symptoms : a longitudinal study of a brief 4-session acceptance- and value-based intervention for symptoms of depression. JYU dissertations. https://jyx.jyu.fi/handle/123456789/59408
Lahti, J., Harkko, J., Nordquist, H., Piha, K., Pietiläinen, O., Mänty, M., Rahkonen, O., Lallukka, T., & Kouvonen, A. (2021). Seeing an occupational health psychologist reduces sickness absence due to mental disorders: A quasi-experimental study. Preventive medicine, 149, 106611. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2021.106611
Sosiaali- ja terveysministeriö. (2023). Ohjekirje: Kiireettömään hoitoon pääsyä koskevat säännökset tiukentuvat 1.9.2023 alkaen. https://stm.fi/documents/1271139/150188883/Hoitotakuu_ohjekirje_2023.pdf/5b3e07e9-8764-9ba1-7a6e-ef4b8e8fe34f/Hoitotakuu_ohjekirje_2023.pdf?t=1690883764435